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医学史上四大道德公案:稀缺医疗资源怎样分配?(上)

稀缺医疗资源的分配准则,触及社会、法令、崇奉、文明、价值观等多方面要素,是医学道德学的一个重要组成部分。本文介绍了医学史上几个经典事例引发的争议,以及学术界在这一范畴的研究成果。最终介绍了欧美医学道德…

稀缺医疗资源的分配准则,触及社会、法令、崇奉、文明、价值观等多方面要素,是医学道德学的一个重要组成部分。本文介绍了医学史上几个经典事例引发的争议,以及学术界在这一范畴的研究成果。最终介绍了欧美医学道德专家在此根底上提出的新冠病毒疫期,ICU病床、呼吸机、疫苗等资源求过于供时的分配计划。

撰文 | 何笑松

在大一学生的选修课上,笔者出过这样一道作业题:

假定一场相似1918年西班牙大流感的瘟疫现已爆发。有个疫苗能防备这种流行症,但数量有限,不能满意一切人的需求。请问这些疫苗应当优先给谁运用?为什么?提示:此题无规范答案,答题的重点是说清楚“为什么”。

果然如此,收回来的答案形形色色。但看得出学生们都动了脑筋。孺子可教也。

“抽签决议。不分贫富贵贱,人人平等。”好。

“医师护理优先。他们坚持健康,才干救助患者。” 不错。

“妇女儿童优先。儿童是社会的未来,母亲要照料孩子。”有道理

……

这道题触及医学道德学的一个重要内容,便是稀缺医疗资源的分配准则。本班学生有一半标明将来想学医,先给他们来点医学道德的基本概念, 不算误人子弟。

一般人或许对医学道德这个词汇不太熟悉,但它关乎咱们每个人得到的医疗保健服务。深夜发病到急诊室求医,你会发现并不是先到先看。有些患者等候的时刻很长,有些则不必等候。为什么?因为此时此地,关于挤满候诊室的急诊患者来说,医师和病床床位便是稀缺资源。接诊护理有必要以最快速度判别每个求医者的大致病况,然后依据必定的准则,确认其就诊次第。急诊室仅仅个最简略的比如,一般决议次第的依据是病况的轻重,是否直接危及生命,病危的先,症轻的后。大都状况下,稀缺医疗资源的分配并非仅由临床医学目标决议,而是包括了社会、法令、崇奉、文明、价值观等多方面要素的归纳考量成果。

人命关天。可是当救命的医疗资源求过于供时,怎样分配才算公正合理,这个扎手的难题由来已久。医学史上与此有关的几件往事充沛标明晰其杂乱程度,因而成为医学道德文献中的经典事例。本文挑选几例简介如下,以飨读者。

一 胰岛素

1921年,加拿大医师班廷成功地从动物的胰脏别离得到胰岛素,用于医治糖尿病。这一严峻发现使1型糖尿病从一种丧命的疾病转变为能够操控的缓慢疾病,班廷因而荣获1923年的诺贝尔医学奖。与荣誉接踵而来的,是潮水般的求医患者,班廷手头有限的胰岛素底子无法敷衍。在既无规章可依,又无先例可循的状况下,他只能片面随意地决议哪个患者能够先得到医治。在得到医治的患者中,有些是班廷直接的联系户,例如当年军中同袍介绍的患者;有些是人脉广泛的政坛人物,如美国国务卿的女儿,等等。这天然令那些求药不成的患者天怒人怨。这个前期的比如使医学界第一次清楚地意识到,稀缺医疗资源的分配目标有必要按必定的客观规范来挑选。

二 青霉素

除了胰岛素,还有一种新药为其创造人赢得诺贝尔医学奖,便是青霉素。尽管青霉素是英国微生物学家弗莱明。COC依据每个患者感染的细菌类型以及病况轻重,决议是否给予青霉素。假如患者所感染的细菌已对磺胺类药物发生抗药性,则可优先得到青霉素医治。决议计划进程彻底关闭,外界无从得知。

与最初班廷分配胰岛素的办法不同,COC的决议彻底取决于预期的临床作用,而与患者的身份、社会地位、经济状况无关,也不受为患者陈情的函件多寡或许媒体的重视程度影响。COC与其主席基弗博士因而常遭到打击,被斥为心如铁石、冷酷无情的家伙。大众的不满主要在两个方面,一是青霉素的管控机制排挤了民众的参加权和知情权;二是大战期间,老百姓现已被逼为战役做出种种献身,而现在他们对青霉素的需求又被置于武士之后。还有一个原因便是许多人并不真实了解青霉素的作用,误以为它是妙手回春的万应灵丹。

1943年秋天,康涅狄格州有一名29岁的医师希金斯病故,家人和朋友将其逝世归咎于COC回绝供给青霉素,大众的不满由此抵达极点。有个上一任国会议员不满于这位受人尊重的年青医师不治身亡,而患性病的战士却能得到青霉素医治,投书表达他的愤恨:“我以为回绝为希金斯供给青霉素是犯罪行为。我还在报上读到,有些因日子不检点染上龌龊疾病的人却有青霉素可用……”

这个事例标明,尽管医学目标是COC挑选患者的仅有依据,青霉素的分配仍是不可防止地受制于非医学要素,例如军需优先于民用的政治决议。并且即使是在大战时期,国家处于紧急状态,挑选患者的规范与决议计划进程假如不行通明揭露,仍是难以获得大众的理解和支撑。

三 血液透析

人工肾和血液透析技能是在1940年代创造的。直到1950年代末,血液透析都仅仅用于抢救急性肾衰竭患者。1960年,美国西雅图的肾病科医师施莱纳改进了透析时用的动静脉分流器,使得缓慢肾衰竭患者有或许经过定时承受血液透析来延伸生命。1962年,施莱纳在西雅图创办了全世界第一家血液透析诊所——西雅图人工肾中心,共有六台透析机,承受晚期肾病患者定时上门透析。因为医治费用昂扬,一般人无力承受,诊所得到州政府的财政赞助。可是闻讯而来的患者很快就远远超过了诊所能够接收的数量。怎么办?

能不能得到透析医治,关乎每一个晚期肾病患者的存亡。施莱纳医师不乐意亲身做这个决议,于是就组织了一个匿名的九人委员会,其间包括两名医师,七名其它职业人士,担任挑选承受透析的患者。

这便是有史以来的第一个医学道德委员会。委员会以为,疾病并不仅仅影响个人的健康和生命,还影响患者的家庭甚至社区的社会经济日子,应以此为根底,拟定挑选患者的规范。诊所是由华盛顿州纳税人赞助的,因而外州患者一概不予考虑。本州患者要优先得到医治还需满意两个条件:1.患者失掉工作能力后,家庭中需求请求州政府救助的人数最多;2. 社会价值最高。所谓“社会价值”,包括了患者作为一个劳动者、家庭成员、义工所作的奉献,以及患者一旦逝世对社会形成的担负和丢失,尤其是死后无人抚育的儿童。依据这些规范,中选的第一批患者大多为职场尽力、子女多、积储少、活跃参加教会及社区业务的男性一家之长。这样的挑选充沛反映了委员会成员所代表的白人中产阶级清教徒的价值观。

1960年代初正是美国黑人民权运动方兴未已之时。尽管废弃民族、宗教、性别等种种轻视的民权法案到1964年才在国会经过,可是,依据“社会价值”来挑选医治患者的做法一经媒体报道,仍是遭到了广泛的批判,被以为是将社会成员划分为三六九等,有轻视之嫌。委员会因而被逼改组。新组成的委员会不再依据患者对社会的奉献来决议是否得到透析,而是改用医学规范。

血液透析是一项长时刻、困难的医治办法,患者自动合作的程度对医治作用影响很大。为了进步作用,保证有限的资源不糟蹋在不能活跃合作的患者身上,委员会具体查询患者的教育、工作等个人前史,并且进行心思测验,以此来评价患者对透析医治的“心思习惯度”,作为挑选患者的规范。

因为心思习惯度这个规范着眼于医治作用,因而被以为是一项医学规范。可是委员会确认心思习惯度的方法,却很难区别患者的哪些行为或许影响医治作用,哪些行为仅仅出于社会成见被挂上“不良”标签,其实并不必定影响患者预后。例如,有个透析候选患者是个22岁的赋闲卡车司机。他的妻子患有肥胖症,并且对要求她操控体重的医师主张心胸抵触情绪。这个患者在委员会审议时没有得到同意,理由是假如他的妻子连自己的超支体重都不乐意遵循医嘱加以操控,怎么能盼望她支撑鼓舞老公活跃合作医师承受透析医治?由此可见,“心思习惯度”尽管外表看来像是医学规范,其实仍然遭到委员会成员心目中抱负的中产阶级行为准则影响。

稀缺医疗资源分配的一个重要准则,是要使有限的资源得以发挥最大的效益。可是关于“最大效益”的界说,自身就充溢争议。假定有两个需求急救的患者,一个接近逝世,抢救存活的或许性不大;另一个病况较轻,但随时或许恶化。这时有限的资源应该先用于救治哪一个?挑选患者的医学目标能够触及病况的轻重、预后的好坏、医治后日子质量的凹凸,这个决议的进程不可防止会遭到社会价值观的影响。肝脏移植患者的挑选是另一个比如。

四 肝移植

关于终晚期肝病患者来说,换肝手术是延伸生命的仅有期望。因为来自捐肝者尸身的肝脏来历稀疏,许多患者在等候期间死去。

怎样确认患者承受移植的优先次第?1990年代,确认优先等级的规范在美国发生过一次底子的改变。1998年曾经,所用的规范包括两个要素:一是预后,即猜想的移植手术作用的好坏;二是等候移植的时刻长短。这个挑选规范遭到各个态度的批判。有人以为一切患者不管病况及预后怎么,应该机会均等,按排队先后次第承受医治;有人则以为这样的规范对贫民和少量族裔不公,因为这些人群的医疗保健服务较差,终晚期肝病得到确诊、被列入等候名单时病况往往比排在前面的殷实患者严峻,并且手术的预后较差。

这个比如标明,以排期定先后的做法看似公正,但在患者得到的医疗服务程度不等的状况下,仍是会被以为不公正。

一片争议声中,美国政府于1998年拟定了承受肝脏移植优先等级的新方针,将病况——即需求医治的急迫程度——置于医治的猜想作用和排队等候时刻之上。终晚期肝病的严峻程度由一项依据临床目标计算出来的MELD指数来反映。MELD的规模从6到40,数字越大标明患者的病况越重,医治的急迫性越高。依据新的方针,危重患者就能优先得到肝脏移植。假如两个患者的MELD指数相同,再依据抵达这个指数的时刻先后来决议次第。

新方针实施11年后,有一例肝脏移植手术又成为媒体重视的焦点。苹果公司的掌门人乔布斯于2004年患胰腺癌,承受了手术切除医治。2009年1月,因为癌细胞转移到肝脏,医师主张实施肝脏移植手术。几周之后他就在田纳西州孟菲斯的一家医院承受了肝脏移植。乔布斯住在美国西海岸具有美国一流医疗资源的加州硅谷,为什么舍近求远到三千公里外的孟菲斯去做这台手术?

本来全美国的器官移植是由一个器官共享联合网络统一管理的。UNOS将全美各州依据地理位置划分为11个区。每个区里各有若干个肝脏移植中心,能够进行换肝手术。除了个别由捐肝者指定了受赠者的特殊状况,每个区内的肝脏供体只供给本区需求移植的患者。终晚期肝病患者能够就近在某一个移植中心挂号等候。肝脏移植不同于其它器官或骨髓移植,只需求捐赠者和受赠者血型匹配,不要求组织相容抗原匹配。一旦区内有一名捐肝者逝世,捐出肝脏,则由该区已挂号的血型匹配的患者中MELD指数最高者承受移植。MELD 指数是在同一区内决议优先等级的仅有规范,即便是名满天下,富甲一方如乔布斯者,也不得破例。

可是因为种种原因,这11个UNOS地区内等候承受移植的患者和捐肝者人数之比是不相同的,这就使得不同移植中心患者的等候时刻和承受移植时的MELD 指数也不同。全美规模内,肝脏移植患者等候的时刻中值是12.3月,但在东西海岸各州的等候时刻遍及较长。加州地点的第5区,患者承受移植手术时的MELD 指数中值是33,而田纳西州地点的第11区,这个数字只要23。换句话说,同一个患者假如在田纳西州挂号,比起在加州挂号,提前得到肝脏供体的机会要大得多。乔布斯正是利用了这一点,在加州和田纳西州两地都作了挂号,因而就越过了已在田纳西州那家移植中心挂号的几十位病况较轻的患者,很快就进入等候名单首位,进行了换肝手术。这种做法是UNOS的规矩所答应的。

假如一切的患者都像乔布斯相同,在两地,甚至多地一起挂号等候,以求缩短等候时刻,可想而知,各区之间等候时刻以及换肝患者MELD 指数的不同就会趋向减小。可是依据一项查询,在一万五千多名等候肝脏移植的患者中,只要不到1%像乔布斯相同作了跨区挂号。原因安在?就一个字:钱!

每一个患者为了进入等候名单,都有必要在自己挑选的,或许医疗保险公司指定的某个移植中心,承受一系列价格不菲的严厉的医学查看,并评价心思状况和经济条件,经同意之后,才干挂号到那个中心的等候名单上。当抵达等候序列的首位时,一旦有血型匹配的捐肝者逝世,患者有必要在八小时内抵达医院,承受移植。手术完结,患者出院后的康复阶段,还需求常常回到移植中心承受随访查看及后续医治。因为捐肝者的逝世是彻底无法猜想的事情,关于绝大大都患者来说,出于经济条件的约束,仅有可行的是在居住地邻近的某个移植中心就近挂号等候。

乔布斯的癌症于2008年分散到肝脏。在斯坦福大学医学院的肿瘤科医师主张下, 2009年1月他在加州的肝脏移植中心作了挂号。可是依据他的病况和加州的排队状况,医师猜想他在加州将死于等候期间。乔布斯有个名叫莱利的律师是田纳西人,他有个朋友依森是担任田纳西大学医学院肝脏移植中心的外科主任医师。在莱利的组织下,伊森飞到加州,在乔布斯家中对他的病况进行了查看评价。2月底,乔布斯在依森的移植中心正式挂号,开端等候。3月中旬,乔布斯就升到了等候序列的首位。3月21日,一个二十几岁的青年死于事故,捐出了肝脏。乔布斯当即乘坐他的私家飞机于次日清晨4时飞抵孟菲斯,承受移植手术。出院后他住进完事先以莱利的名义购买、坐落移植中心邻近的一处豪宅,直到5月底才飞回加州。两年今后,他因癌症复发,不幸离世。

乔布斯的肝脏移植手术前后的一系列组织,尽管并不违法,但关于绝大大都患者来说只能是可望而不可及的,因而不可防止地引发了关于现行方针是否照料有钱人、对贫民不公的谈论。乔布斯逝世两年后,《孟菲斯商业之声》的记者佩鲁奎亚在该报头版宣布一篇关于乔布斯肝脏移植手术的查询报告,文中尖利地发问:“简而言之,苹果公司偶像级的亿万富翁CEO乔布斯,全世界最有目共睹的器官移植患者,在孟菲斯是不是靠加塞进入等候名单前列的?”

佩鲁奎亚并没有供给关于加塞的任何依据,可是他披露了依森医师和莱利律师之间的某些财政联系:以莱利的名义为乔布斯购买的那栋豪宅,后来以优惠价格转卖给依森,并且在正式成交之前依森现已在那里免费住了两年,其间的房产税及水电费都是由莱利付出的,总额为三万多美元。依森则决然否定乔布斯得到了任何违反现行法规的特别照料。尽管没有依据的猜想不能成立,仍有医学道德专家以为,依森的这桩房产交易至少违反了防止利益冲突的准则,不免形成瓜田李下之嫌。

由以上几个比如能够看出,关于稀缺医疗资源的分配准则,历来都充溢争议。2009年,美国国立卫生研究院的医学道德专家依曼纽尔与两位搭档联名在《柳叶刀》宣布一篇重要论文,对此进行了体系的论述。

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